Gebelik sırasında Down Sendromu ve nöral tüp defektleri için yapılan testler genellikle gebeliğin 15-20. haftalarında yapılmaktadır. Bu tarama “üçlü test” adı verilen test ile yapılmaktadır.
Ancak testin geç dönemde yapılması, sonuçlarının geç çıkması ve sonuç olarak anormal bir sonuç çıkması durumunda, gebelik sonlandırılması işleminin 20-22 hafta gibi geç bir döneme dek gelmesi hastalar açısından önemli bir dezavantaj oluşturmaktadır. Gebeliğin bu dönemde sonlandırılması hasta açısından önemli psikolojik sorunlara yol açabilmektedir. Ayrıca üçlü testin anomali saptama açısından duyarlılığının yüksek olmaması da ikinci önemli sorunu oluşturmaktadır.
İkili Test
Bu nedenle son zamanlarda Down sendromu taraması için gebeliğin daha erken bir döneminde, 11-14. haftalar arasında yapılan ve “ikili test” adı verilen bir test klinik olarak uygulanmaya başlamıştır. İkili test kısaca PAPP-A ve serbest b-hCG adı verilen iki hormonun kanda ölçülmesi ile yapılan bir risk oranına dayanmaktadır. İkili testin avantajları arasında gebeliğin daha erken bir döneminde yapılması ve anormal bir sonuç durumunda daha fazla tanısal test seçeneğinin (koryonik villus örneklemesi, erken veya geç amniosentez) olması, anomalili bebek durumunda ise gebelik sonlandırılmasının daha erken bir dönemde yapılabilmesidir. Ayrıca testin duyarlılığı üçlü test ile karşılaştırıldığında daha yüksek olarak rapor edilmektedir. Testin en önemli dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır.
Sadece ikili test yapılması durumunda Down Sendromu olan bebeklerin %60saptanabilmektedir. Aslında bu rakam üçlü test ile saptanan Down Sendromlu bebek sayısından farklı değildir, ancak ikili testte yalancı pozitif oranı daha düşüktür. Ayrıca ikili teste ek olarak ultrasonografide “ense kalınlığı” ölçümü ile bu oran %85-90lara ulaşmakta ve yalancı pozitiflik oranı % 5e düşmektedir.
Nuchal Translucency (Ense Kalınlığı):
Gebeliğin 11 hafta 1 gün ve 13 hafta 6 gün dönemi arasında ultrasonografik olarak yapılan ense kalınlığı ölçümü ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60ı ve özellikle kalp anomalileri olmak üzere diğer bazı anomaliler saptan abil mektedir. Ense kalınlığı ölçümü ile ikili test sonuçlarının kombine edilmesi ile daha öncede belirttiğimiz gibi Down Sendromu olan bebeklerin %85-90 saptanabilmektedir. Burada en önemli sorun ense kalınlığı yapan hekimlerin belirli bir eğitimden ve yeterli deneyimden geçmelerinin gerekliliğidir. Sonuç olarak ikili test, ense kalınlığı ve gebenin yaşının kombine edilmesi ile bir risk verilmekte ve bu riskin 35 yaşındaki bir gebe için belirlenen riskten daha yüksek olması durumunda diğer tanısal işlemlere geçilmektedir.
Üçlü Test
Üçlü test anne kanında alfafetoprotein (AFP), b-hCG ve unkonjuge estradiol ölçümlerine dayanarak yapılan bir risk hesaplamasıdır. Burada ortaya çıkan risk 35 yaşındaki kadınlar için belirlenen riskten daha yüksek ise amniosentez önerilmektedir. Üçlü test ile ikili testten farklı olarak nöral tüp defektlerinin riskide belirlenebilmektedir. Genel olarak üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60ı, üçlü test ve ultrasonografide anomali taraması ile ise % 85i yakalanabilmektedir. Bazı çalışmalarda üçlü testte çalışılan hormonlardan b-hCGnin daha önemli olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda kanda üçlü teste ek olarak inhibin-A düzeylerine de bakılarak (Dörtlü-quadriple test) testin duyarlılığının arttığı gösterilmiştir.
Tarama Testleri ile İlgili Olarak Sık Sorulan Sorular
Hangi test daha iyi?
Şu an için duyarlılık ve yalancı pozitif sonuçların daha az olması dolayısı ile ikili testin daha iyi olduğu söylenebilir. Son zamanlarda yayınlanan bir çalışmada Down Sendromu tarama testleri arasında yapılan bir karşılaştırmada en iyi test Ense kalınlığı+PAPP-A+dörtlü test kombinasyonu olarak yapılmıştır. Bu kombinasyonda Down sendromu saptama oranı %85 ve yalancı pozitiflik %0.8 olarak rapor edilmiştir. Ancak şu an için bu kadar geniş bir tarama önerilmemektedir.
Hem ikili test, hem de üçlü test yapılmasına gerek var mıdır?
Her iki test birlikte yapıldığında yalancı pozitif oranında bir azalma olduğu rapor edilmekle birlikte, tam tersine amniosentez oranında bir artmaya yol açacağı da öne sürülmektedir. Şu an için bu konu da henüz bir görüş birliği olmamakla birlikte sadece tek test yapılması görüşü ağırlık kazanmaktadır.
İkili testte nöral tüp defektleri saptanmadığına göre başka bir teste gerek var mıdır?
İkili test yapılan ve sonucu normal olan hastalarda gebeliğin 16-20. haftalarında alfafetoprotein düzeylerine bakılarak nöral tüp defekti riskine bakılmalıdır.
İkili veya Üçlü test ikiz veya diğer çoğul gebeliklerde de aynı sonucu verebiliyor mu?
Çoğul gebeliklerde testlerde kullanılan hormonlar için bir sınır değer belirlenemediği için testlerin yararlılığı oldukça sınırlıdır. Çoğul gebeliklerde Down sendromu taraması için şu anda en iyi test ense kalınlığı ölçümü olarak kabul edilmektedir.
Test sonuçları anormal ise ne yapılmalıdır?
Test sonuçları anormalse girişimsel tanı yöntemlerine geçilir. İkili test sonuçları anormalse koryon villus örneklemesi, erken amniosentez veya geç amniosentez yapılabilir. Üçlü test anormalse amniosentez yapılır.
İkili veya üçlü testin anormal olması bebeğin anormal olduğunu göstermez. İkili testi anormal olduğu için amniosentez yapılan her 30 hastadan 1 tanesinde ve üçlü testi anormal olduğu için amniosentez yapılan her 40 kadından bir tanesinde sonuç gerçek pozitif olarak saptanmaktadır. Aslında bazı çalışmacılar üçlü testi anormal olan hastalarda ultrasonografik olarak bebek normal ise testte belirlenen riskin 2-3 kat azaldığını öne sürmekte ve amniosentez kararını yeni risk hesaplamasına göre vermektedir.
35 yaşından sonra testlere gerek var mıdır, direk amniosentez mi yapılmalıdır?
A.B.Dde 35 yaşın üzerindeki annelere rutin olarak amniosentez önerilmektedir, ancak hasta bunu redetme hakkına sahiptir. Bizde kliniğimizde 35 yaşın üzerindeki bütün hastalara amniosentez öneriyoruz. Ancak bu konuda önde gelen İngilteredeki bir grup test sonuçları normal ve detaylı ultrasonografi sonuçları normal ise amniosentezi rutin olarak önermemektedir. Unutulmaması gereken test sonuçlarının ve detaylı ultrasonografi sonuçlarının normal olması Down Sendromunu %85-90 oranında ekarte etmektedir.
Tüp Bebek Gebeliklerde Taramada Bir Farklılık Var mıdır?
Tüp bebekte özellikle şiddetli erkek faktörü nedeniyle mikroenjeksiyon uygulanan hastalarda teorik olarak anomali oranının daha yüksek olması beklenir. Daha önce yayınlanan anomali oranında önemli bir farklılık rapor edilmemekle birlikte son çalışmalarda anomali oranında hafif bir artış olduğu görülmüştür. En azından teorik kaygıla rdan dolayı mikroenjeksiyon grubunda rutin koryon villus örneklemesi veya amniosentez gibi girişimsel tanı yöntemlerine başvurulması gerektiğini öne süren çalışmacılar bulunmaktadır. Ancak bu gebeliklerden uzun bir bekleme süresi sonunda elde edilmesi ve çiftlerin en küçük bir riski göz önüne almakta oldukça zorlanmaları nedeniyle bu testlerin rutin olarak yapılması son derece zordur. Bu nedenle bu hastalarda da normal gebeliklerde olduğu gibi kanda tarama testleri yapılmaktadır. Tüp bebek hastalarında kanda yapılan testlerde yalancı pozitiflik oranı daha yüksek olmakla birlikte girişimsel tanı yöntemlerine geçiş kriterleri açısından şu an için bir farklılık bulunmamaktadır.
Bu testler dışında duyarlılığı kesin olan bir test var mıdır?
Şu an için sonuçlar çok iyi olmamakla birlikte gebeliğin ilk üç ayında anne kanından elde edilen bebek hücrelerinden bebeğin kromozom yapısı belirlenebilmekte ve bu ilerisi için oldukça ümit verici görünmektedir.
Gebeliğinizin takibinde bazı kromozom hastalıkları için tarama testleri yapılabilir.Tarama testleri trizomi 21(Down) , trizomi 13 ve 18 için yapılır.Tarama tesleri tanı koyduran testler değildir, zeka özürü ve multiple organ anomalileriyle seyreden bu üç kromozom anmalisi için yüzdesel olarak ne kadar risk taşıdığınızı gösteren testlerdir. Tarama testlerinin sonucunda bebeğinizde kromozom anomalisi vardır yada yoktur gibi sonuç beklemek yanlıştır .Testlerin sonucunda belirlenen eşik değerinden daha yüksek risk taşıdığınız tesbit edilirse tanı koyduran testler yapılır ki bunlar amniosentez ve cvs dir.Tarama testlerinden en erken yapılan ve en güvenilir olanı birinci trimestr tarama testi yada ikili taram testi denilen testtir ve 11-14. gebelik haftası arasında yapılır.Bu testte kullanılan parametreler ;anne yaşı , ultasonografik belirteçler ve anneden alınan kandaki biyokimyasal belirtçlerdir. Ense saydamlığının kalınlıgı burun kemiği varlığı testte kullanılan ultasonografik belirteçledir.Biyokimyasal belirteçler ise PAP-A ,E3,FreeBHCG dir.Tarama testinizin sonucu bu belirteçlerin bioistatistiksel olarak belirlenen ortalama değerlerine göre sizin riskinizin hesaplamasına dayanır.Down için 1/200 den trizomi 13 ve 18 için ise 1/350 den daha büyük tanımlanan riskler yüksek riskli guruba girer.Eğer bu gurubun içinde yer alıyorsanız doktorunuz siz amniosentez yada cvs tavsiye edecektir.Test sonucunda düşük riskli gurupta yeralıyorsanız 16-18. gebelik haftaları arasında doktorunuzun tercihine göre beyin omurilik aksındaki bazı anormalliklerin taranması için AFP(mom) testi yada dörtlü tarama testi yapılabilir.
Koryon Villus Biyopsisi ya da CVS Nedir?
Gebeliğin daha sonraki döneminde plasentayı oluşturacak olan koryondan genetik tanı amacı ile biyopsi alınması işlemidir. Yapılma amaçları genellikle amniyosentezle aynıdır. Ama daha erken gebelik haftasında yapılması nedeni ile tercih edilebilen bir yöntemdir. 9-11 gebelik haftalarında uygulanır. Bu haftalarda alınan genetik materyalde bir anomali saptanması durumunda gebelik en geç 14 haftalıkken boşaltılmakta ve ailede daha az psikolojik travmaya neden olmaktadır. Ancak işlem sonrası düşük riski amniyosenteze göre daha fazladır. Yaklaşık %2 olarak hesaplanmıştır.
Kordosentez Nedir?
Anne karnından ultrason eşliğinde bir iğne aracılığı ile girilerek bebek kordonundan kan alınması işlemidir. İşlem steril şartlarda uygulanır. Genellikle 20. gebelik haftasından önce kolay yapılamaz. Genetik araştırma amacı ile olduğu gibi, bebeğe ait enfeksiyon hastalıklarını araştırmak, kan uyuşmazlığı (20)nın şiddetini saptamak için de yapılır. Bu işlem, tedavi amaçlı da kullanılabilir. Örneğin; kan uyuşmazlığı bebekte anemiye yol açmışsa, anne karnındaki bebeğe kordosentez yöntemi ile kan nakli yapılabilmektedir.
Amniyosentez Nedir ?
Amniyosentez, bebeğinizin içinde bulunduğu sıvıdan iğne yardımı ile bir miktar örnek alınarak incelenmesi anlamına gelir. Bu sıvı içerisinde bebeğinizin gelişimi hakkında önemli açıklamalar getirecek kanıtlar vardır. Amniyosentez uygulaması, geçmiş yıllarda fazla miktarda bulunan amniyo sıvısını azaltmak, bebeğin iyilik durumunu araştırmak, sonraki yıllarda ise kan uyuşmazlığı ile ilgili bebeğin durumunu kontrol etmek amacıyla uygulanırken; günümüzde, genetik anomalilerin tespitinde kullanılan en geçerli testlerden biridir. İşlem aslında basit bir uygulamadır ancak yine de mutlaka bu konuda tecrübeli bir hekim tarafından yapılmalıdır. Erken gebelik haftalarında düşük riski daha fazla olacağından tercih edilmez.İdeal olarak plasenta yerşinin tamamlandığı 17. gebelik haftasında yapılması tercih edilir.
Anne ultrason masasına sırt üstü yatırılır ve karnın steril olması sağlanır. İşlem genellikle bir hekim ve bir yardımcı tarafından yapılır. Ultrason yardımı ile bebeğin anne karnındaki pozisyonu dikkatlice takip edilirken iğne aynı zamanda göbeğin uygun bir yerine yerleştirilir. İğne önce karın katmanlarını sonra rahim kasını geçerek amniyo kesesine doğru itilir ve iğnenin ucunda bulunan bir enjektör yardımı ile bebeğin amniyo sıvısından bir miktar alınır. Alınan sıvı laboratuar ortamında ayrıştırıldıktan sonra bebekten bu sıvıya karışan hücreler besi yerlerinde üretilir ve incelenerek genetik olarak bir anormalliği olup olmadığına bakılır.
İşleme bağlı düşük, enfeksiyon, su kesesinin açılması, plesenta veya kordonun zedelenmesi, erken doğum riski, alınan sıvıdan istenildiği gibi hücre üretilememesi, sıvı almak için kullanılan iğnenin bebeğe zarar vermesi gibi riskler teorik olarak söz konusudur. Ancak bu risklerin olasılığı uzman kişilerin elinde % 1 ‘den fazla değildir. Amniosentez gerekli olduğu durumlarda faydalı sonuçları ile henüz yerine başka bir testin olmadığı vazgeçilmez bir inceleme yöntemidir. Test için hiçbir ön hazırlık gerekmez. Karından iğne yardımı ile rahime ulaşmak acı veren bir durum değildir. İşlem lokal anesteziye bile gerek duyulmadan yapılır. Hasta uygulama sonrasında yarım saat kadar dinlendirilir.
Amniyosentez sonuçları güvenilir midir ?
İyi bir laboratuar tarafından değerlendirildiğinde sonuçlara % 99.9 güvenilebilir. Normal çıkan bir kromozom analizinin hatalı olma payı çok düşüktür. Anormal bir durum oluştuğunda ise nadiren KS (kordosentez) gibi bir yöntemle bu sefer bebekten kan örneği alınarak anormal durumun doğrulanması gerekebilir. Tanıda problem yaratanlar kromozomlarda inversiyon, translokasyon, ya da mozaik gibi anormal durumlardır. Bunlar saptandığında doğacak bebeğin bundan nasıl etkileneceğinin önceden belirlenmesi mümkün olmayabilir. Anne ve baba adaylarından birinde aynı tip bozukluk varsa ve normalse, bebekleri de büyük olasılıkla normal olacaktır.